Статья дополнена!
Техника выполнения колоноскопии при долихосигме
Автор: Баширов Рамиль Азер оглы
В диагностике и лечении многих заболеваний толстой кишки колоноскопия, несомненно, играет первостепенную роль.
Большая часть колоноскопий в нашей стране выполняется в амбулаторных условиях, поэтому безболезненное проведение колоноскопии является весьма актуальной задачей для эндоскопистов.
Предложенная H.Kashida техника выполнения колоноскопии при достаточном опыте эндоскописта является очень эффективной, позволяет выполнять данную процедуру без боли и достаточно быстро [1]. В среднем купол слепой кишки достигается за 7-8 минут и на 70-80 см аппарата.
Основные принципы данной методики выполнения колоноскопии заключаются в следующем:
1. Не следует чрезмерно проталкивать эндоскоп вперед, особенно если чувствуется сопротивление или не виден просвет кишки.
2. Очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя.
Это актуально даже при четко визуализируемом просвете кишки. Это способствует присбориванию кишки, препятствует образованию петель и облегчает продвижение эндоскопа.
3. Избегайте чрезмерной инсуффляции воздуха в просвет кишки. Чаще аспирируйте воздух.
Излагаем дополнение к методике H.Kashida для выполнения колоноскопии у пациентов с долихосигмой. Метод наш основан на фиксации дистальных отделов сигмовидной кишки на эндоскопе за счет ротации аппарата по часовой стрелке и подтягивании, и на продвижении эндоскопа вперед на ротации по часовой стрелке и поддержании просвета винтами в интраперитонеально расположенных сигмовидной и поперечной ободочной кишке.
В норме у взрослого человека длина сигмовидной кишки в среднем равняется 25-50 см: такая кишка расценивается как нормосигма. При длине сигмовидной кишки менее 25 см говорят о брахисигме, при длине более 50 см – о долихосигме. Удлиненная сигмовидная кишка при этом часто имеет повышенную подвижность, что сопровождается нарушением формирования и пассажа каловых масс. Частота долихосигмы среди населения достигает 25%, однако из-за стертости клинических проявлений и сложности диагностики патология выявляется далеко не во всех случаях. Долихосигма может являться врожденным или приобретенным состоянием. Приобретенная долихосигма возникает вследствие нарушений пищеварения, связанных с процессами длительного брожения и гниения в кишечнике. Обычно этому подвержены люди старше 45-50 лет, ведущие малоподвижный образ жизни, занятые сидячей работой, злоупотребляющие мясной пищей и углеводами, часто испытывающие стрессы. Вместе с тем, некоторые авторы полагают, что долихосигма всегда является врожденной аномалией, а проблемы с пищеварением вызывают лишь манифестацию клинических проявлений при имеющихся анатомических предпосылках.
Долихосигмой обычно считается удлиненная двупетлистая или многопетлистая сигмовидная кишка, имеющая патологическую подвижность, свободно перемещающаяся в брюшной полости и сохраняющая добавочные петли и после опорожнения кишки.
Если еще к этому присоединяется спаечный процесс с вовлечением петель сигмовидной кишки, например после перенесенной внутриполостной операции, то задача выполнения безболезненной колоноскопии становится весьма непростой.
Одним из немаловажных моментов для выполнения успешной колоноскопии является завоевание доверия у пациента до начала исследования и постоянное общение с пациентом вовремя исследования.
Самый важный момент в выполнении колоноскопии – это прохождение ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки.
Вначале колоноскопии ректосигмоидный отдел находится обычно в левой части экрана. Эндоскописты проходят этот угол на ротации аппарата против часовой стрелки (что казалось бы, вполне логично), однако после такой небольшой ротации следующий поворот кишки в большинстве случаев также оказывается в левой части экрана и эндоскопист также может пройти его на ротации против часовой стрелки, что не правильно и ведет к удлинению и растяжению сигмовидной кишки и болезненным ощущениям.
В нашей методике мы предлагаем прохождение ректосигмоидного отдела и всех дистальных углов сигмовидной кишки (при долихосигме таких углов может быть много) на ротации аппарата по часовой стрелке (вправо). Т.е., если даже для прохождения угла кишки при ротации по часовой стрелке приходится выполнять большее вращение аппарата, чем понадобилось бы при ротации против часовой стрелки, как например при прохождении ректосигмоидного отдела вначале колоноскопии, все же все повороты дистальных отделов толстой кишки мы рекомендуем проходить на ротации по часовой стрелке (вправо). Иногда при очень резких углах влево можно только дистальный конец аппарата повернуть влево малым винтом, но само продвижение аппарата и прохождение такого угла должно осуществляться опять же на ротации по часовой стрелке.
В таком случае прохождение и сбор (укорочение за счет подтягивания) сигмовидной кишки, в конечном случае и всей толстой кишки, будут безболезненными.
Многопетлистость сигмовидной кишки при долихосигме на колоноскопии проявляется чаще всего в многочисленных достаточно острых углах и поворотах, которые надо пройти не перерастягивая, во избежание болевого синдрома.
Для прохождения таких острых углов рекомендуем пользоваться следующей техникой: доходим и упираемся (до появления красного пятна) дистальным концом эндоскопа в этот угол, далее начинаем выполнять постепенную ротацию эндоскопа по часовой стрелке на месте для фиксации пройденного отдела сигмовидной кишки на аппарате до тех пор, пока подтягивание аппарата не будет способствовать подтягиванию кишки. Если ротация недостаточная, то подтягивание аппарата будет сопровождаться соскакиванием с угла, при достаточной же ротации и фиксации кишки на аппарате подтягивание будет способствовать выпрямлению угла. Далее необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа в сторону предполагаемого хода кишки (ход кишки можно предугадать по расположению складок) и начать постепенно и аккуратно подтягивать эндоскоп на себя без подачи воздуха во избежание соскакивания и до появления просвета. Таким образом, фиксируя кишку и сглаживая угол, мы добиваемся эффекта карабканья дистального конца эндоскопа по складкам проходимого угла. Если вовремя подтягивания дистальный конец эндоскопа все же соскакивает с угла, все действия следует повторить. Такая фиксация кишки за счет ротации и подтягивание помогают проходить не только острые углы сигмовидной кишки, но и селезеночный и печеночный углы, углы поперечной ободочной кишки, помогают выпрямлять так называемую α (альфа) петлю (петлю сигмовидной кишки, выполняющую поворот на полные 360°). Некоторые выраженные альфа петли (определить такую петлю можно по явному сдавлению извне проходимого участка сигмовидной кишки ранее пройденным участком кишки), в том числе сформированные врачом при продвижении аппарата, можно выпрямить в противоположность выше сказанному ротируя эндоскоп против часовой стрелки и подтягивая на себя до момента расправления, который хорошо ощущается оператором. После выпрямления кишки в той же ротированной позиции продвигаем аппарат вперед.
Некоторые винтообразные повороты можно проходить просто на «ротации на месте» в сторону предполагаемого хода кишки, без подачи воздуха во избежание расправления поворота. Получаем эффект штопора. Если данный маневр оказывается недостаточным для прохождения поворота, можно к нему добавить постепенное подтягивание эндоскопа на себя, но при этом повышается риск соскакивания. После нескольких ротаций по часовой стрелке винтообразный поворот влево легко преодолевается ротацией против часовой стрелки.
Если же угол кишки не настолько острый, и ход кишки хотя бы немного визуализируется (угол тупой), то такой угол проходим движением вперед и ротацией в сторону поворота. Реже в таких случаях при сложной кишке приходится комбинировать движение вперед с ротацией в сторону, противоположную повороту.
Задержка дыхания пациентом после глубокого вдоха помогает проходить не только селезеночный и печеночный углы (за счет опускания диафрагмы), но также может помочь при прохождении углов при многопетлистой долихосигме. Задержка дыхания в некоторых случаях облегчает продвижение аппарата и при гипертонусе (спастической дискинезии) толстой кишки.
Если нет противопоказаний, исследование начинаем на левом боку пациента. Стол для пациента должен располагаться справа от эндоскопической стойки и врача. Для безболезненного прохождения некоторых углов можно попросить пациента лечь на спину, а далее и на правый бок. При необходимости можно менять положение пациента несколько раз.
Интраперитонеально расположенные сигмовидная и поперечная ободочная кишка легко растягиваюся при колоноскопии, поэтому как и указывал H.Kashida при прохождении данных отделов для их сбора (присборивания) очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя. Если это не помогает и сигмовидная кишка все же тянется, иначе говоря, если вы вводите аппарат, а дистальный конец при этом вперед не продвигается, в таком случае эндоскоп продвигаем вперед ротируя по часовой стрелке и поддерживая просвет винтами. То есть выполняется маневр, состоящий из трех одновременно совершаемых действий: продвижения вперед, ротации по часовой стрелке и поддержания просвета винтами. Данные действия не всегда технически просто выполнить одновременно, но в один прием они являются очень эффективными даже при очень сложной долихосигме.
Продвижение вперед на ротации по часовой стрелке и поддержание просвета винтами могут потребоваться для прохождения поперечной ободочной кишки, когда необходимо придать дополнительную жесткость рабочей части колоноскопа во избежание растягивания сигмовидной и поперечной ободочной кишки.
Еще два маневра могут помочь собрать кишку при прохождении интраперитонеально расположенных отделов: это винтообразные движения (обычно по часовой стрелке) или синусоидальные движения в одной плоскости рабочей частью колоноскопа. Также эти движения позволяют рассредоточить сбор петель на малом участке рабочей части эндоскопа, что может сдерживать аппарат и вызывать болевые ощущения при продвижении вперед у пациентов с долихосигмой.
Аспирация воздуха и сдавление медсестрой живота пациента в надпупочной области в направлении эпигастрия облегчают прохождение поперечной и восходящей ободочной кишки. Если при аспирации воздуха в канал колоноскопа присасывается слизистая, а подтягивание аппарата не желательно, то для отрыва аппарата достаточно использовать резкий поворот винтом.
Редко начало выведения аппарата может стать болезненным для пациента или способствовать соскальзыванию аппарата (как результат сбора многопетлистой сигмовидной кишки), в таких случаях достаточно несколько раз слегка потрясти аппарат на месте, после чего можно продолжить выведение.
При правильном и полноценном сборе рельеф слизистой интраперитонеально расположенных органов (сигмовидной и поперечной ободочной кишки) при выведении аппарата напоминает гармошку.
Заключение:
1. Ректосигмоидный отдел и все дистальные углы сигмовидной кишки мы рекомендуем проходить на ротации по часовой стрелке (вправо).
2. Все острые углы и повороты проходим посредством подтягивания зафиксированной за счет ротации аппарата кишки при минимальной подаче воздуха.
3. Во избежание растяжения в сигмовидной и поперечной ободочной кишке очень эффективным является продвижение аппарата вперед на ротации по часовой стрелке и поддержание просвета винтами.
4. Для сбора кишки можно использовать винтообразные или синусоидальные движения рабочей частью эндоскопа.
Список литературы:
1. Kashida, H. Insertion technique for colonoscopy. Image training for the insertion of colonoscope / H. Kashida // Clinical Gastroenterology. – 1999. – 14 (1). – P. 65-78.
Скрыть
Рамиль Баширов
2 года назадhttps://www.ecronicon.com/ecgds/ECGDS-07-00577.php
https://www.ecronicon.com/ecgds/volume7-issue6.php
Рамиль Баширов
2 года назадTechnique of colonoscopy for dolichosigmoid
Ramil Bashirov
In diagnosis and treatment of colon lesions colonoscopy is of utmost importance. The greater part of colonoscopies is performed in an outpatient settings that makes accomplishment of the procedure in painless manner crucial.
H. Kashida suggested functional, painless and time-efficient technique of colonoscopy by experienced endoscopist [1]. Cecum is achieved by 7-8 minutes on average at 70-80 cm length.
Keynotes for the adherence of the principles of the suggested technique are:
1. Don’t push the endoscope extremely especially when feeling resistance or the lumen is not visible.
2. Frequently pull the endoscope.
Even when the lumen is well visualized this enables ruffling the bowel, prevents formation of the loops and soothes movements of the endoscope.
3. Avoid excessive air insufflation into the bowel, aspirate the air more often.
Herein, we present modification of the H. Kashida technique in patients with dolichosigmoid. Our modification is based on fixation of the distal sigmoid on the endoscope due to clockwise rotation and pulling-up of the least and clockwise rotational moving forward the endoscope maintaining the lumen with screws in intraperitoneal sigmoid and transverse colon.
Normal length of the sigmoid colon is 25-50 cm on average. Less than 25 cm sigmoid is defined as brachisigmoid while sigmoid colon longer than 50 cm as dolichosigmoid. Dolichosigmoid is characterized by high mobility, pathologic formation and passage of stool. Prevalence of dolichosigmoid is 25% in the population, obscure clinical performance makes the diagnosis difficult. Dolichosigmoid is divided into congenital and acquired. Acquired condition is developed as a result of digestive disorders related to prolonged fermentation and bacterial decay in the bowel. Commonly, people of 45-50 years and older with sedentary lifestyle, excessive intake of meat and carbohydrates, frequently experiencing stress are vulnerable to this condition. With that some authors consider dolichosigmoid to be acquired anomaly and digestive disorders to manifest clinical signs in terms of anatomic preconditions present.
Dolichosigmoid is thought to be lengthened double-loop or multi-loop sigmoid with pathologic mobility, floating in the abdomen and preserving accessory loops after defecation too.
Postoperative adhesions in the sigmoid colon area hamper extremely performing painless colonoscopy.
Gaining patient's confidence before the procedure and constant communication with the patient during the procedure is of no small importance if aiming to perform successful colonoscopy.
The key moment of the colonoscopy is passing through rectosigmoid and sigmoid colon.
At the beginning of colonoscopy rectosigmoid is on the left part of the screen. Endoscopists pass through this angle rotating the endoscope counterclockwise that seems to be reasonable. However after such a slight rotation next bowel loop is on the left screen too necessitating the endoscopist to rotate counterclockwise again that leads to sigmoid elongation and extension and thus to pain.
We propose our technique of getting through the rectosigmoid and all distal sigmoid angles (possibly a lot of in dolichosigmoid) by clockwise rotation of the endoscope (to the right). By another name even when passing through the colon angle clockwise rotation of the device may need more number of rotations than if rotating counterclockwise we nevertheless recommend proceeding using clockwise right-sided rotation in distal colon angles. Even if sometimes in sharp angles distal tip of the endoscope may be turned to the left with the small screw we anyway continue passing through such angle on a clockwise rotation.
In this case passing through and gathering bowel loops wll be painless.
Multi-loop dolichosigmoid carries a lot of sharp angles and turnings that should be passed avoiding hyperextension in a painless fashion.
In order to get through such sharp angles we recommend applying the following technique: we come to and bump into the bowel angle with the tip of the endoscope until the red spot is seen, nextly we gradually rotate the endoscope in a clockwise direction in place to fixate the sigmoid covered until pulling up the device would not facilitate gathering the bowel. If the rotation is insufficient then pulling up the endoscope will cause sliping off the angle whereas adequate rotation and fixation of the bowel will straighten the angle. Further we should hook the endoscope tip towards supposed bowel passage (on account of intestinal folds) and begin to gradually and promptly pull up the endoscope without air insufflation to avoid sliping until visualizing the lumen. Thus, fixating the bowel and smoothening the angles we achieve effect of the endoscope tip along intestinal folds. If during pulling up the tip of the endoscope is sliping off all manoeuvres should be repeated. Such fixation due to rotation and pulling promotes passing through not only sharp sigmoid angles but also splenic and hepatic flexures, transverse colon angles, straightening alpha-loop (sigmoid loop doing an about-turn). Certain significant alpha-loops (defined as evident external sigmoid compression by previously passed loop), also created by the specialist while passing through, may be straightened contrary to the abovementioned rotating the endoscope counterclockwise and pulling up until straightening is feeled by the endoscopist.
Some screw-shaped angles may be passed using the technique of rotation at place towards supposed lumen without air imsufflation to avoid straightening the turning resulting in corkscrew effect. If this manipulation is inadequate the manoeuvre of pulling may be added in which the risk of sliping increases. After several clockwise rotations screw-shaped left turn is easily overcome by counterclockwise rotation.
If the bowel angle is not very sharp and the lumen is slightly visualized (oblique angle) such loop is passed onward movement and rotation towards the lumen. Rarely combination of forward motion and rotation away from the lumen is necessary in such cases.
Holding of breath after full inspiration aids to passing through not only splenic and hepatic flexures (owing to diaphragm lowering) but also multiple dolichosigmoid loops. Holding of breath assists in endoscopes motion in bowel hypertonicity (spastic dyskinesia).
In case of absence of contraindications the procedure is begun on the left lateral position at the patient table to the right of the endoscopy tower and the specialist. As may be required from time to time the patient may be positioned on the right lateral position, on the back for painless passing through some angles.
Intraperitoneally located sigmoid and transverse colon are easily extended during colonoscopy that makes frequent pulling up of the endoscope extremely important for gathering of the listed above portions specified by H. Kashida. If this does not help and the advamcement of the distal tip of the endoscope is limited we should move the device forward rotating it clockwise and maintaining the lumen with the screws. In other words we perform the manipulation consisted of three simultaneous actions: motion forward, clockwise rotation and maintaining the lumen with the screws. These actions are not always technically feasible synchronously but effective in complicated dolichosigmoid.
Advancement of the endoscope with clockwise rotation and maintaining of the lumen with the screws may be required for passing through transverse colon when additional rigidity of the endoscope working part is necessary to prevent sigmoid and transverse colon extension.
Two other maneouvres may help in passing through intraperitoneal colonic portions: screwlike motion (commonly clockwise) and sinusoidal motion in plane by the working part of the colonoscope. Also these motions enable distributing gathering the loops on the minor surface of the endoscope working part that may limit its advancement and cause pain during the procedure in dolichosigmoid patient.
Air aspiration and compression of the abdomen by the nurse towards epigastric region console passing through transverse and ascending colon. If during air aspiration mucosa is attached to the canal of the endoscope and pulling up is not advisable quick turn of the screw aids in tearing off the device.
Rarely removal of the endoscope may be painful and cause sliping off the device (as a result of gathering of multi-loop sigmoid). After shaking the endoscope a little removal may be continued.
If correctly and fully gathered mucosal surface of intraperitoneally located sigmoid and transverse colon while removing the endoscope looks like accordion.
Conclusion:
1. We recommend passing through the rectosigmoid and distal sigmoid angles rotating the endoscope clockwise (to the right).
2. All sharp angles and turnings are passed through by pulling out of the fixated bowel due to rotation in minimum air induction.
3. Advancement of the device forward, clockwise rotation and maintaining the lumen by screws is an efficient tool for precluding sigmoid and transverse colon extension.
4. Spiral and sinusoidal movements of the endoscope's working part may be used for bowel gathering.
References
1. Kashida, H. Insertion technique for colonoscopy. Image training for the insertion of colonoscope / H. Kashida // Clinical Gastroenterology. – 1999. – 14 (1). – P. 65-78.
Рамиль Баширов
3 года назадКомментарий удален пользователем
Рамиль Баширов
4 года назадСамый важный момент в выполнении колоноскопии – это прохождение ректосигмоидного отдела и сигмовидной кишки.
Вначале колоноскопии ректосигмоидный отдел находится обычно в левой части экрана. Эндоскописты проходят этот угол на ротации аппарата против часовой стрелки (что казалось бы, вполне логично), однако после такой небольшой ротации следующий поворот кишки в большинстве случаев также оказывается в левой части экрана и эндоскопист также может пройти его на ротации против часовой стрелки, что не правильно и ведет к удлинению и растяжению сигмовидной кишки и болезненным ощущениям.
В нашей методике мы предлагаем прохождение ректосигмоидного отдела и всех углов сигмовидной кишки (при долихосигме таких углов может быть много) на ротации аппарата по часовой стрелке (вправо). Т.е., если даже для прохождения угла кишки при ротации по часовой стрелке приходится выполнять большее вращение аппарата, чем понадобилось бы при ротации против часовой стрелки, как например при прохождении ректосигмоидного отдела вначале колоноскопии, все же все повороты дистальных отделов толстой кишки мы рекомендуем проходить на ротации по часовой стрелке (вправо). Иногда при очень резких углах влево можно только дистальный конец аппарата повернуть влево малым винтом, но само продвижение аппарата и прохождение такого угла должно осуществляться опять же на ротации по часовой стрелке.
В таком случае прохождение и сбор (укорочение за счет подтягивания) сигмовидной кишки, в конечном случае и всей толстой кишки, будут безболезненными.
Все остальные моменты описаны в нашей статье.