Больной К.М.В., 57 лет поступил в МКНЦ 18.11.13. с жалобами на слабость, дискомфорт в эпигастральной области без четкой связи с приемом пищи, похуд... Показать все

Больной К.М.В., 57 лет поступил в МКНЦ 18.11.13. с жалобами на слабость, дискомфорт в эпигастральной области без четкой связи с приемом пищи, похудание на 4 кг в течение месяца. Считает себя больным в течение полугода, когда впервые отметил появление жжения в эпигастральной области. При ЭГДС по месту жительства выявлено полиповидное образование кардиального отдела пищевода до 2,0 см, хронический гастродуоденит с эрозиями в луковице двенадцатиперстной кишки. При УЗИ патологических изменений не обнаружено.

При контрольной ЭГДС через месяц выявлено два подслизистых образования, локализующихся в нижней трети пищевода, размерами до 2,0 и 2,5 см в диаметре, которые по результатам эндоскопической ультрасонографии расценены как гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). При биопсии слизистой получено 4 фрагмента многослойного неороговевающего эпителия с участками ангиоматоза и признаками хронического воспаления.

При обследовании в МКНЦ накануне оперативного вмешательства диагноз подслизистых новообразований пищевода был подтвержден. При эндоскопическом исследовании просвет пищевода не расширен. Пищеводно-желудочный переход расположен на расстоянии 41 см от резцов. На расстоянии 39 см от резцов визуализируется подслизистое образование размером до 15 мм, выступающее в просвет пищевода менее 1/3 диаметра. Слизистая над образованием не изменена. Второе образование размером до 2 см расположено непосредственно в зоне кардиального жома и при перистальтических движениях пролабирует в просвет желудка. Переходная линия эпителия проходит по середине выступающей поверхности опухоли. Пищеводная часть слизистой имеет участок депрессии с усиленным сосудистым рисунком в результате предшествующих биопсий. Желудочная часть эпителия, покрывающая образование, с аденоматозными изменениями дольчатой структуры и небольшим участком депрессии. При повторной множественной биопсии – признаки хронического гастрита с фовеолярной гиперплазией, в одном фрагменте – тубулярная аденома. Рентгенологическое исследование не выявило признаков нарушения проходимости по пищеводу.

При эндосонографии установлено, что проксимальное образование округлой формы размерами до 10 мм имеет гомогенную структуру и исходит из мышечной пластинки слизистой. Образование пищеводно-желудочного перехода овоидной формы до 16 мм, также исходит из мышечной пластики слизистой. Эхо-структура образования негомогенная, с наличием гиперэхогенных включений. Картина соответствует неэпителиальным опухолям миогенного происхождения.

При УЗИ органов брюшной полости и почек: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Опущение правой почки. Кисты левой почки.

При компьютерной томографии образования отчетливо не визуализируются, данных за регионарную лимфаденопатию и очаговое поражение легких не получено.

С учетом жалоб больного, небольших размеров образований и наличия аденоматозных изменений, требующих резекции слизистой, принято решение об эндоскопическом удалении опухолей.

Первым этапом удалено проксимальное новообразование по методике тоннельной резекции. После инъекции в подслизистой слой раствора HAES, окрашенного индигокармином для более четкой ориентации в структурах подслизистого пространства, произведено продольное рассечение слизистой над образованием с последующим выделением верхнего полюса опухоли и мобилизацией ее по боковым поверхностям на 2/3. Нижний полюс опухоли оказался труднодостижим вследствие коллабирования просвета пищевода активными сокращениями кардиального жома. Образование окончательно удалено при помощи петли без нарушения целостности капсулы. Резецированная опухоль размерами до 9 мм, белесоватого цвета. В дне ложа удаленной опухоли визуализируются волокна собственного мышечного слоя. Дефект слизистой закрыт последовательным наложением 4 клипс.

Дистальное новообразование расположено в области пищеводно-желудочного перехода и пролабирует в просвет желудка. После инъекции в подслизистый слой раствора HAES, окрашенного индигокармином, в положении ретрофлексии произведена петлевая резекция слизистой над образованием единым блоком вместе с аденоматозными изменениями. В последующем, при помощи электроножа IT-knife произведено частичная мобилизация опухоли по боковым поверхностям и ее петлевая резекция двумя частями из положения ретрофлексии и прямого обзора.

При срочном и плановом гистологическом исследовании оба образования представлены веретеновидными опухолями. При последующем иммуногистохимическом исследовании клетки опухолей не экспрессируют CD 117, CD 34 и S-100. Отмечается выраженная диффузная цитоплазматическая реакция с маркерами гладкомышечной дифференцировки: гладкомышечным актином и десмином. Индекс пролиферации по Ki-67 низкий (единичные клетки). Учитывая данные гистологического и иммуногистохимического исследований, удаленные образования пищевода являются лейомиомами.

В резецированном участке слизистой желудка отмечалась дисплазия эпителия легкой степени. В толще собственной пластинки выявлен микрофокус (до 1мм) аденокарциномы (аденокарцинома in situ). В краях резекции дисплазии слизистой не выявлено.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 2 сутки после операции. При эндоскопическом обследовании через месяц и год после операции в области резекции отмечаются нежные рубцы без признаков неопластического поражения. Скрыть