Loading events list
Прочтите обязательно!
Здравствуйте, Вам доступен просмотр отрывка видео!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к видеоматериалам! Это бесплатно.
Loading player ...

Endosopic mucosal resection of giant sygmoid polyp with cap and ligation. Эндоскопическая резекция гигантского полипа сигмовидной кишки с помощью колпачка и лигирования.

Подписчиков 74

3 года назад    4019

Больная К., 53 лет, обследована по поводу кишечного кровотечения. При колоноскопии обнаружен большой трёхсантиметровый полип на ножке в удлинённой ... Показать все
Валерий Кузнецов
3 года назад

Спасибо Вам за пояснение! Впредь постараюсь быть предельно вежливым!:-)

Владислав Яковенко
3 года назад

Тон Ваших реплик неуважителен.
На видео хорошо видна линейка. Кровотечение легче предупредить, чем лечить. В данном случае учитывая диспластические изменения головки и ненормальный рисунок ножки была необходимость глубокого срезания. Фактически петля зажала не культю полипа, а ткани вокруг него, на удалении. То есть без неё была бы глубокая и широкая рана в глубине которой непросто клипировать убежавший ещё глубже сосуд, да ещё на фоне кровотечения. Альтернативой петле в таком варианте операции могли быть несколько клипс на основании до срезания. Но эти два способа равноценны по эффективности.
Учитывая повышенное напряжение тканей в культе в связи с их натяжением (описал выше) важно было сохранить лигатуру подольше, отсюда и срезание концов.
Ваших аргументов я не вижу.

Валерий Кузнецов
3 года назад

На мой взгляд, размеры полипа преувеличены и в данной ситуации достаточно петлевой резекции посредством ДЭК
, указанный Вами диаметр сосуда также вызывает сомнения, но даже если он соответствует 2 мм., то врядли бы вызвал кровотечение которое спокойно можно было бы остановить клипированием. Использование лигатуры в данной ситуации не считаю обоснованным действием, а отрезание ножницами концов лигатуры это просто апофеоз! Спасибо Вам --- я долго ржал!)))))

Владислав Яковенко
3 года назад

Отчего же лишние? Очень даже к месту, в ножке отлично виден утолщённый сосуд. Отсутствие свободного замкнутого кольца петли увеличивает срок жизни затянутой лигатуры. Вы срезаете такие полипы "холодной" петлей? Этот метод не расчитан для этого.

Валерий Кузнецов
3 года назад

О! Владислав Александрович! Не плохо, лигатура и ножницы правда лишние, ну хоть не "холодной" петлей!)))

Кирилл Шишин
3 года назад

Спасибо, Владислав Александрович, за подробные и обоснованные ответы.

Владислав Яковенко
3 года назад

Кирилл Вячеславович, подслизистая инъекция позволяет значительно расширить горизонтальные и вертикальные границы резекции. Мягкую лигатуру не возможно наложить ниже видимой границы основания ножки полипа без подслизистой инъекции. В данном случае был выявлен подозрительный ямочный рисунок ножки полипа S.Kudo IIIL-IV, явно была необходимость иссечения всей ножки в пределах здоровых тканей. 8 лет применения подобного метода позволяют судить об его безопасности в плане кровотечения и высокой эффективности для полноценной морфологической оценки процесса.
По Вашим вопросам:
1. Срезание избытков лигатуры теоретически (и практически) может способствовать более длительной фиксации лигатуры на культе. Длинная остаточная замкнутая петля может цепляться либо вмуровываться в каловые массы, тем более плотные, чем дистальнее процесс. Хотя и тех 2-3 -5 суток, до восстановления полноценного пассажа кишечного содержимого, очевидно должно быть достаточно для образования надёжного тромбирования и запустевания сосудов ножки. Каких-либо специальных исследований по этому поводу не нашёл в литературе.
2. По определениям нет чёткости. 2 см и более - большой полип, 3 см и более - гигантский. В данном случае головка полипа 3см и ножка - ещё 2.
3. Second look мы не практикуем. В данном случае пациентка была выписана утром после резекции. На следующий день, уже дома, был эпизод стула красного окрашивания. На контроле в кишке остатки каловых масс нормального цвета с вкраплениями свекольного окрашивания. В области культи - сухо. Сгустки крови не выявлены. При тщательном расспросе выявлено употребление салата из вареной свеклы накануне.

Кирилл Шишин
3 года назад

Спасибо, Михаил Юрьевич!

Михаил Агапов
3 года назад

Извиняюсь за вмешательство в дискуссию.
С понятием "гигантский полип" сложно. Данные расходятся. Так немецкие авторы в статье в World J Gastrointest Endosc 2012 July 16; 4(7): 269-280 пишут следующее "There is no clear-cut definition for “large polyp”. However, polyps > 20 mm should be considered “large”, > 40 mm very large and > 50 mm “giant” Другие авторы используют этот термин для полипов более 3 или 4 см.
Подслизистую инъекцию при наложении лигатуры мы тоже не делаем, не потому, что считаем опасным, а просто не видим в этом никакого смысла.
Избытки лигатуры мы бы срезали, но увы нечем.
Контрольный осмотр? Вопрос дискутабильный. ИМХО при кровотечении из полипа сигмы мы очень быстро увидим это по клинике (банальная кровь в стуле). Кроме того, на 2 сутки (если человек кушает, а не морить же его после стандартной политэкономии голодом) в кишке уже обычно есть содержимое, а вот повторно готовить без жестких на это причин (клиника кровотечения) я бы не стал.
Хотя уважаемому Владиславу Александровичу, как врачу оперировавшему данного больного, безусловно видней причины выбора ой или иной тактики.

Кирилл Шишин
3 года назад

Владислав Александрович, спасибо за наблюдение.
Несмотря на дискуссию на сайте Доктор на работе, все равно не вижу положительного смысла подслизистой инъекции в подобных наблюдениях при накладывании петли на ножку полипа. Убежден, что это повышает риск кровотечения.
Три вопроса:
1. Насколько необходимо срезать избытки лигатуры?
2. Каким должен быть размер полипа, чтобы считать его гигантским (просто не знаю)))
3. Насколько необходим контрольный осмотр на 2 сутки если нет клинических признаков кровотечения? Не провоцируем ли мы кровотечение в этом случае? Знаю, что при диссекции в желудке second look уже не приветствуется.