Loading events list
Прочтите обязательно!
Здравствуйте, Вам доступен просмотр отрывка видео!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к видеоматериалам! Это бесплатно.
Loading player ...

Перфорация толстой кишки после EMR. Клипирование дефекта.

Подписчиков 127

2 года назад    3874

Перфорация толстой кишки после EMR. Клипирование клипсами Olympus -QuickClip. Газ CO2, верхний ампулярный отдел прямой кишки. В/в седация. Предст... Показать все
Владислав Яковенко
2 года назад

Михаил, наверное Вы правы, на счёт быстрого и легкого способа "унести ноги". Тогда уж лучше ножом или петлёй по опухоли резать, чем мышцу насквозь.

Михаил Агапов
2 года назад

Владислав, это все понятно. Разговор о конкретной ситуации инвазии в мышечный слой. Т.е. ситуации изначально и полностью НЕ РАДИКАЛЬНОЙ. И тут эндоскопическое удаление происходит только потому, что оно уже начато и должно чем то завершиться. И разницы как его завершать петлей или продолжать диссекцию не как ни сказывается на дальнейшей тактики и красиво уже не получится. Поэтому если уж такая ситуация возникла то ИМХО безусловно надо "закрывать" вопрос наиболее быстрым и легким способом. Другое дело, что такие ситуации надо свести к 0 - "если есть явные эндоскопические признаки инвазии, то лучше сразу отдавать хирургам."

Владислав Яковенко
2 года назад

Михаил, мы работаем на СО2. При подозрении на перфорацию всегда иду на минимальной инсуфляции и/или использую колпачок. Под рукой всегда есть иглы (обычные в/м), натыкал в переднюю брюшную стенку - и работаю дальше.
Последнее (2016) руководство японской ассоциации гастроинтестинальной эндоскопии говорит только о подслизистой T1b инвазии.

Михаил Агапов
2 года назад

Владислав, полностью соглашусь с первым пунктом - подозреваешь инвазию - остановись не начиная.
А при Т2 мышца повреждается в любом случае, что чистая ESD, что гибридная с петлевой асситенцией. Да и ESD и газ в кишку не герметичную мы гораздо дольше инсуфлируем, а компатмент синдром еще никто не отменял.
Но еще раз повторюсь, что с вашим постулатом "если есть явные эндоскопические признаки инвазии, то лучше сразу отдавать хирургам." 100% согласен и вот его и надо держаться вне зависимости от других внешних обстоятельств.

Владислав Яковенко
2 года назад

Коллеги, на мой взгляд, если есть явные эндоскопические признаки инвазии, то лучше сразу отдавать хирургам. Однако, учитывая, что эндоскопические методы - это, в первую голову, методы диагностические и малотравматичные, и только после, если выясняется, что "диагностики" более, чем достаточно, то на этом останавливаются, то с этой точки зрения оправданы любые диагностические манипуляции, в том числе расширенная биопсия методом подслизистой диссекции. Дальнейшая тактика определяется гистологией. В данном же случае, если были сложности с отделением от мышечного слоя, очевидно нужно было воздержаться от петлевой ассистенции. Всё же она хоть и удобна и быстра, но не даёт возможности достаточного контроля глубины срезания. Да, ножом Вы бы возились ещё может быть больше часа, но без перфорации. В любом случае спасибо за Ваш опыт.

Михаил Агапов
2 года назад

Кирилл, у меня уже 3 таких ситуации. Образование с "нормальной" гистологией, но явными признаками глубокой инвазии по данным эндоскопии. Пациент не от нас и уже лежит под наркозом. Удаление, повреждение мышечного слоя - ушивание - выздоровление - рак Т2 - резекция. 4й раз повторять одну и ту же не правильную ситуацию уже слишком даже для меня - сейчас если подозрение на инвазию - только прицельная биопсия и все (ну или ЭУС+биопсия), хоть легла для удаления и под наркозом.
А смотрел бы предварительно этого больного 100% прицельная биопсия и ЭУС с последующим решением о дальнейшей тактики.

Кирилл Шишин
2 года назад

Со всем согласен. А вот если бы сами пересмотрели заранее, то от удаления бы отказались или как? Интересно просто. Сами в такой ситуации были несколько раз)))

Михаил Агапов
2 года назад

Юрий, к сожалению записывать мы начали только с момента возникновения перфорации.

Юрий Гарасимчук
2 года назад

Михаил, спасибо за видео и ещё большее спасибо за комментарий с алгоритмом Ваших действий. Скажите, есть ли возможности выложить видео с начала процедуры?

Михаил Агапов
2 года назад

Кирилл, я бы сказал, что по длине дефект был не менее 10 мм. Ушивать ИМХО надо обязательно, если технически возможно (исследований на эту тему я не встречал). Да и тяжелую флегмону таза после ТЕМ с недостаточностью шва на ране я видел.
А так пример классического цугцва́нга: 1. Не смотрел сам до вмешательства (заключение направившего врача - образование Is 2 см нижнего ампулярного отдела, фото нет) 2. Образование 25 на 30 мм с Vi и участками подозрительными на Vn кишечных ямок, плотное, с незначительной, но конвергенцией складок к основанию и кровоточивостью т.е. крайне вероятно инвазивная опухоль, но биопсия - аденома с дисплазией II (и попробуй поспорить). И пациент в наркозе. Удаляем - начинаем ESD.
3. Циркулярное рассечение, а вот под образованием подслизистого слоя нет, вообще. И начинаем мышечный помаленьку повреждать. Уже понятно, что инвазия 99%, но что дальше делать то? Петлевая ассистенция (уже с уверенностью, что перфорация крайне вероятна, но хоть быстро закончить) и получается представленная картина.
Самое грустное не перфорация, а то, что если это не "чудо" и все не ограничивается F2 фиброзом, то пациента все равно оперировать.

Похожие видео