Уважаемые коллеги! Хотелось бы выразить респект Кириллу Вячеславовичу и Ивану Юрьевичу за то, что объединяют эндоскопистов на сайте Endoscop.TV.
...
Показать все
Уважаемые коллеги! Хотелось бы выразить респект Кириллу Вячеславовичу и Ивану Юрьевичу за то, что объединяют эндоскопистов на сайте Endoscop.TV.
Разрешите представить Вам на обсуждение случай:
Пациент Г 64 года. Поступил в нашу клинику в экстренном порядке
Со слов пациента в октябре 2013г оперирован по поводу рака проксимального отдела желудка (выписки на руках нет) в г. Иркутск - выполнена гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода.
В настоящее время явления дисфагии - рвота съеденной пищей, выпитой жидкостью.
При осмотре длина пищевода до анастамоза около 38см, далее от анастамоза до сужения в отводящей кишке =3,5-4,0см, протяженность сужения 2,5-3,0см
По жесткой струне пытался провести назогастральный зонд для кормления не получилось - зонд закручивается не проходит. Видео "как есть".
Вопросы:
1) Как стентировать?
а) Стентировать надо как сужение в отводящей кишке, так и анастамоз длинным стентом?
б) Или отдельно : сужение в отводящей кишке и анастамоз разными стентами? Если да то какими?
2) Какой стент - пищеводный?
3) Если нет гастроскопа с широким каналом, то возможно ли стентировать по жесткой струне, с параллельным гастроскопом?
4) или хирургам на еюностому?
Скрыть
Сергей Шмелев
3 года назадНу это вообще за гранью...
Владислав Яковенко
3 года назадЖивучий не то слово. При самой высокой заболеваемости раком желудка у них одна из самых долгих продолжительность жизни. И терпеливый тоже, правда, без седации/обезболивания ни одна неприятная, тем более - болезненная процедура, не проходит. На врачей буквально молятся (и есть за что). По Вашему панкреатодуоденальная резекция на фоне гнойного воспаления клетчатки не требует терпеливости и живучести?
Сергей Шмелев
3 года назадКакой терпеливый и живучий народ - японцы...
Владислав Яковенко
3 года назадВячеслав, знаете, даже в благополучной Европе отдают предпочтение хирургии перед эндоскопическими технологиями. Потому что работа эндоскопистов (инвазивных гастроэнтерологов) тоже стоит дорого, но присоединяется ещё и расходная часть. А вот в Японии всё наоборот. Качество жизни после операции очень ценят. Даже там, где не подумаешь про эндоскопию, хирурги отдают всё. Например, этапное (в течении недели) ушивание месячной давности перфорации ДПК с 1л гноя в забрюшинном пространстве. Наблюдал весь процесс лично.
Вячеслав Ринчинов
3 года назадСпасибо всем, кто откликнулся и поделился со своими мыслями по поводу данного случая.
Но жизнь вносит свои коррективы в действительность, а она является суровой. Родственники пациента не смогут собрать деньги на приобретение даже одного стента (60-70 тыс рублей). Поэтому пациента передали хирургам. Может это и к лучшему…
Владислав Яковенко
3 года назадПоддерживаю тактику Михаила.
Михаил Агапов
3 года назадКомментарий удален пользователем
Михаил Агапов
3 года назадА SHIM то почему (имеется в виду SHIM-HANAROSTENT)? Пищеводный, покрытый и да еще с клапаном? Он мигрирует с данной ситуации с вероятностью близкой к 100%. И почему стентируя тонкую кишку не использовать дуоденальный стент, я бы выбрал Wallflex от бостона? Да, он не покрытый, так если это не генерализация, то никакого стента не надо - подготовка и оперативное лечение, а если генерализация, то речь о коротком периоде жизни и непокрытый вполне подойдет (как при раке pancreas с прорастанием в ДПК). И стент в стент можно, если 12 см не хватает. Хотя это чистая теория, конечно.
Кирилл Шишин
3 года назадВячеслав, спасибо за стартовую активность. В плане дискуссии изложу свои соображения (copy-past из личной переписки с автором сюжета).
Ситуация очень не простая. Несмотря на то, что вторая стриктура (в кишке) более выражена и, конечно, лидирующая, пищу не пропускает уже первая. Сегмент кишки между двумя стриктурами свободный от пищи и содержимого - лишнее тому доказательство. Самое главное, в чем причина стриктуры. Есть ли сдавление ЛУ и верифицированный рецидив основного заболевания?, что наиболее вероятно, соглашусь с Михаилом. Или это какие то воспалительные изменения. По эндоскопии окончательно не понятно. Ниже сужения в кишке, мне так показалось, есть еще то ли деформация,, то ли сужение. Короче нужно контрастировать или через рот или через эндоскоп и изучать пассаж. Опять же струна не пошла. Где гарантии, что ниже все свободно? Надо понять, не показана ли реконструктивная операция при отсутствии местного рецидива.
Ситуация для эндоскопического лечения тоже не простая. Сужения короткие (оба) и не очень ригидные, это видно. Покрытый стент, который надо ставить (ИМХО), под большим риском миграции. Если и ставить то только SHIM. Одним стентом закрыть обе стриктуры скорее всего не получится. Во первых сегмент неизмененной кишки может быть мобильным и дополнительно растяжимым. Во вторых, сужения придутся на края стента, где радиальное усилие минимальное. Скорее всего он прото мигрирует вниз или выскочит в сегмент неизмененной кишки между стриктурами. Два SHIMа подряд ставить тоже непонятно как.
Я бы был очень осторожным в преложении эндоскопического лечения. Оно под большим риском неудачи. Лучше отдать хирургам, на илиостому питательную, наконец. Гарантий больше.
Михаил Агапов
3 года назадСпасибо,Вячеслав за интересный и сложный случай.
ИМХО не анастомозит, а генерализация процесса и давление/прорастание извне. Не факт, что ниже сужения в тонкой кишке нет еще одного/нескольких.
Я бы выбрал стент не покрытый, дуоденальный, длинны 12 см должно хватить. Почему не покрытый? Ниже риск миграции, а отдаленный прогноз у пациента в любом случае не сильно утешительный.
Лучше бы через канал эндоскопа, по струне можно, но будет сложней. Тут я бы предпочел рентген контроль, но параллельно эндоскоп тоже можно.
Удачи.