Loading events list
Прочтите обязательно!
Здравствуйте, Вам доступен просмотр отрывка видео!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы получить полный доступ к видеоматериалам! Это бесплатно.
Loading player ...

Эндоскопическое лечение доброкачественной стриктуры гепатикохоледоха (вероятно ятрогенной природы)

Подписчиков 50

2 года назад    2853

Пациентка 51 года, поступила в нашу клинику после очередного болевого приступа, сопровождающегося появлением желтухи, билирубинемии, и повышением т... Показать все
Алексей Синяков
2 года назад

Спасибо Михаил Юрьевич, за разъяснения. Звучит логично, но с другой стороны в течение года, каждые два-три месяца пациенту придется общаться с нашим братом - перспектива не из приятных. Но конечно такой вариант тактики я запомню, может пригодиться. А на счет несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, к сожалению все кончилось плохо. Уже на следующей плановой санации во всех отделах брюшной полости гной, на брюшине фибрин, и на правой боковой стенке анастомоза дефект ~ 4мм в диаметре. Пациентка умерла через трое суток. Так что может быть и к лучшему что стент не поставили. Принципиально ситуацию он бы не изменил.

Михаил Агапов
2 года назад

Вячеслав - в литературе разные данные по срокам стояния стента и 2 и 6 месяцев и 1 год без замен. Я бы попробовал поставить на 6 месяцев. Но соглашусь, что экономически это большая проблема и наверно просить самого пациента покупать такой стент я не просил бы. Стент сильно дорогой, не дай бог мигрирует и потом могут начаться юридические проблемы.

Вячеслав Ринчинов
2 года назад

Михаил, на какой срок можно установить СМС, требуется ли его замена? (вопрос в том числе и с точки зрения экономической составляющей)

Михаил Агапов
2 года назад

Алексей. Пластиковые стенты при доброкачественных стенозах надо обязательно планово менять. Рекомендуемый средний срок замены - каждые три месяца в течении года с попыткой нарастить число стентов при каждой замене. Через год все стенты удаляются. Если сразу поставить хотя бы 2-3 шт 8,5 Fr стентов типа Амстердам, а это как правило возможно и при 7 мм протоке, то желчь будет отекать не только через просвет, но и вдоль стентов. На доброкачественные структуры холедоха ставят только полностью покрытие (извлекаемые) саморасправляющиеся стенты. Стенты не гарантируют 100% результат и чем выше стриктура (особенно если в воротах) тем больше с ними проблем. Но с анастомозами проблем еще больше.
P.S. А чем закончилась история с недостаточностью анастомоза?

Алексей Синяков
2 года назад

Михаил, если можно поподробнее объясните пожалуйста на какой срок устанавливаются пластиковые стенты при рубцовых стриктурах холедоха, сталкивались ли вы с проблемой окклюзии стентов и их вынужденной заменой по этому поводу. По моему опыту это приходится делать с интервалом ~ 2мес. У меня был похожий пациент, с той разницей что диагноз ятрогенной рубцовой стриктуры был установлен на 2-е сутки после ЛХЭ. И протоки были не шире 7мм и стриктура расположена высоко. С большим трудом задренировали его чрескожно под контролем У/З. Реканализировали холедох и установили наружно-внутренний дренаж на 6мес, который тоже приходилось периодически менять из-за его окклюзии. Ну вот пример неоперационного ведения, но это было через несколько дней после ЛХЭ и анастомозировать 6-7мм протоки наши хирурги точно не были готовы. При рецидиве стриктуры, наверное встал бы вопрос о пожизненном наружном дренировании. Несколько лет назад в Екатеринбурге была конференция посвященная чрескожным манипуляциям на протоках под контролем У/З и чресфистульному стентированию желчных протоков. Приезжала проф. Кулезнева Ю.М. ну и резюме такое что доброкачественные стриктуры стентировать только пластиковыми стентами, а самораскрывающиеся на опухолевые стриктуры, по причине их (стентов) неизвлекаемости, буде такая необходимость появится, если все таки придется оперировать. .

Михаил Агапов
2 года назад

Я не могу согласиться с тем, что хирургическое лечения данной пациентки является методом выбора т.к.:
Установка множественных пластиковых стентов по поводу доброкачественной стриктуры холедоха возможно более чем в 90% случаев, длительный лечебный эффект достигается при постоперационных стриктурах у 90% пациентов (Dumonceau JM, Tringali A, Blero D, et al. Biliary stenting: indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 2012;44:277–298.).
В целом успех хирургического лечения варьирует от 60 до 90% - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259171/table/Tab1/
Степень травмы и время реабилитации ИМХО и сравнивать не надо.
Исследования непосредственно сравнивающие хирургическое лечение (анастомоз) с эндоскопическим (стенты) показали сходную эффективность при меньшем количестве осложнений в группе эндоскопического лечения (Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Costa G, Lepre L, Miccini M, et al. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting. Arch Surg. 2000;135:153–157.Davids PH, Tanka AK, Rauws EA, van Gulik TM, van Leeuwen DJ, de Wit LT, et al. Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg. 1993;217:237–243.).

Что касается сетчатых покрытых стентов, то они достаточно активно используются (в рамках клинических исследований) и продемонстрировали вполне приемлемый профиль эффективности и безопасности, хотя и оказались эффективнее пластиковых только в условии стриктур на фоне ХП (A, Helminen M, Sand J, Laukkarinen J. Covered self-expanding metal stents may be preferable to plastic stents in the treatment of chronic pancreatitis-related biliary strictures: a systematic review comparing 2 methods of stent therapy in benign biliary strictures. J Clin Gastroenterol. 2014;48:635–643.). Возможное применение именно такого вида стента в данном случае ВОЗМОЖНО было бы эффективно в связи с тем, что при баллонной дилатации (как нам сообщил Вячеслав) не удалось достичь расправления талии, что сделало затруднительным установку нескольких пластиковых стентов, а один 10 и даже 11.5 Fr стент малоэффективны.

Интересно бы услышать мнение Ивана Недолужко, как эксперта по РХПГ.

Алексей Синяков
2 года назад

Уважаемые коллеги, разрешите вставить свои две копейки ;) Спасибо Вячеславу за очередной неизменно качественный видео материал. Не готов сразу предоставить ссылку на научную литературу, но по собственному опыту могу сказать, что бужирование (баллонная дилатация) рубцовых стриктур холедоха вряд ли даст стойкий эффект. Если бы я столкнулся с такой ситуацией, то вопрос стоял бы только о варианте временного дренирования желчных протоков (НБД, пластиковый стент) для купирования желтухи и подготовки к гепатикоеюностомии. Возраст 51год, общий печеночный проток от слияния долевых до стриктуры ~ 15мм и диаметром ~ 12мм (поправьте если неправильно разглядел) не самые сложные условия для наложения анастомоза. А вот установленный самораскрывающийся билиарный стент, точно станет проблемой

Вячеслав Ринчинов
2 года назад

Михаил, я не так часто встречаюсь с доброкачественными стриктурами, можно сказать это мой полноценный первый эндоскопический опыт лечения стриктур. Подобных вмешательств ранее у нас никто не выполнял, и в принятии решения я отталкивался от литературы: С. Г. Шаповальянц, С. Ю. Орлов, Е. Д. Федоров, С. А. Будзинский, А. Г. Мыльников, Л. Г. Паньков, А. Л. Матросов "Эндоскопические методы в лечении рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков", АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ. 2002. Т. 2. № 2. С. 70-77. и т.д. Через 2-3 месяца возможно использовать баллон 8мм и установить 2 или 3 билиарных пластиковых стента различного диаметра в зависимости от результатов дилатации. На мой взгляд установка саморасправляющихся металлических стентов, при доброкачественных стриктурах перспективное направление и необходимо использовать его, но проблема в цене вопроса: для этой пациентки из района Бурятии - это неподъемная цена.

Михаил Агапов
2 года назад

Спасибо, Вячеслав.
Я надеюсь, что я ошибаюсь, но ИМХО через 2-3 месяца стриктура более мягкой не станет и поставить туда 3-4 10Fr пластиковых стента будет сложно. Может подумать о полностью покрытом сетчатом стенте?

Вячеслав Ринчинов
2 года назад

Да, Михаил, спасибо за интерес к случаю. Я тут запросил выписку у родственников пациентки и оказалось, что пациентке выполняли ЛХЭ в 2010г, во время которой возникла необходимость в конверсии (причина конверсии в выписке не указана, я предполагаю - ятрогенное повреждение холедоха). В описании к случаю, я указывал, что не был готов к выявлению стриктуры во время ЭРХПГ. В наличии у нас был только баллон д=6мм, и во время баллонной дилатации при максимальном давлении в баллоне сохранялась на рентгенограмме "талия", что на мой взгляд не позволило бы установить два стента диаметром 10Fr. А других диаметров пока нет в наличии. Считаю, что на первом этапе этого будет достаточно, в дальнейшем планирую через 2-3 месяца подготовиться и выполнить второй этап.