Пациентка 51лет с резидуальным холедохолитиазом после плановой холецистэктомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха дренажом Кера.
При дуоден...
Показать все
Пациентка 51лет с резидуальным холедохолитиазом после плановой холецистэктомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха дренажом Кера.
При дуоденоскопии и ЭРХПГ: парафатериальный дивертикул ДПК, недостаточно протяженная ПСТ, наличие 2 конкрементов пирамидальной формы размерами 12х14мм в основании, очень твердых (специально извлек 1 камень после ЭРХПГ), не скидывающиеся из корзины в холедохе - все эти факторы привели к вклинению корзины. Одно из решений: продолжить ПСТ параллельно введенным в инструментальный канал дуоденоскопа изотомом.
Скрыть
Вячеслав Ринчинов
6 лет назадСпасибо за вопрос Павел. Чтобы изотом не коснулся корзины, я его дислоцировал с камнем в проксимальный отдел гепатикохоледоха, что естественно проверил на контрольной холангиоскопии. И только затем ввел изотом параллельно корзине в инструментальный канал. Изотом MTW как и игольчатый папиллотом тонкий и свободно проходит в канал 4,2мм, параллельно корзине, даже смог работать подъемником. Можете проверить.
Павел Кирсов
6 лет назадВячеслав, а что будет если Изотом в момент резания коснётся открытой части корзины? Она тоже станет Изотомом )):?
И второй вопрос: "Изотом прошёл в этот же канал или как?" С уважением.
Михаил Агапов
6 лет назадВячеслав, абсолютно честно, это совсем не с целью "не оставлять камня на камне". Тем более по проблеме РХПГ, где Ваш и Ивана опыт больше моего. И сам метод выхода из ситуации красивый и безусловно пригодиться. И два камня захватить очень легко. Это просто мнение ИМХО как бы (видя бой со стороны) можно было бы возможно избежать данной ситуации. Ну и моя роль "злого следователя" на этом сайте обязывает
.
Вячеслав Ринчинов
6 лет назадМихаил, браво! Вы не оставили камня на камне. Именно Ваши замечания учат нас. Но я не хотел захватить сразу оба камня - просто так получилось, а вот скинуть их уже не удалось. Нисколько себя не оправдываю, наоборот я говорю что это осложнение и нельзя так делать. Этот случай как один из вариантов выхода из сложной ситуации - может кому-нибудь пригодится.
Михаил Агапов
6 лет назадСама проблема решена эффективно и красиво.
Вопрос почему она возникла?
Я опять поворчу.
Начну с "адекватности ПСТ", "адекватная ПСТ" это как раз та, которая позволит свободно извлечь конкремент имеющегося у пациента размера (не выходя за пределы анатомически возможного максимального размера ПСТ у данного пациента, конечно). Поэтому соглашусь с Yerlan Abdirashev, что изначальный размер ПСТ наверно был несколько короче необходимого и возможного в данном случае т.е. неадекватным.
Второе. Может я и ошибаюсь, но захват нескольких конкрементов сразу категорически не рекомендуется и ИМХО являлся одной из основных причин "вклинения корзины".
Третье. Как раз в таких случаях - дивертикул, несколько более или менее крупных конкрементов это хорошее показание к ограниченной ПСТ+БД.
Endoscopic papillary large balloon dilation in patients with periampullary diverticula.
Kim KH, Kim TN. World J Gastroenterol. 2013 Nov 7;19(41):7168-76.
Limited endoscopic sphincterotomy plus large balloon dilation for choledocholithiasis with periampullary diverticula.
Kim HW, Kang DH, Choi CW, Park JH, Lee JH, Kim MD, Kim ID, Yoon KT, Cho M, Jeon UB, Kim S, Kim CW, Lee JW.
World J Gastroenterol. 2010 Sep 14;16(34):4335-40.
Иван Недолужко
6 лет назадБаллонная дилатация в данной ситуации вполне оправдана, но в начале, до захвата конкрементов...а задним умом мы все всегда умны!
) Прекрасный выход из сложной сложившейся ситуации!
Вячеслав Ринчинов
6 лет назадСпасибо всем за Ваше мнение! Соглашусь с Иваном, что ПСТ в данном случае, имхо, было достаточным и возможно особенность строения тох и захват обеих камней не позволил провести литоэкстракцию. На мой взгляд, надо было применить большую баллонную дилатацию, единственно смущал дивертикул, поэтому и не применил. А как Вы считаете возможно ли было здесь использовать ББД? Так же соглашусь с Yerlan, что здесь не было вклинения корзины.
Yerlan Abdirashev
6 лет назадЭто конечно хорошо, что справились с ситуацией. Однако, я считаю, если бы был произведен адекватный разрез сразу, камни бы вышли с меньшими трудностями. На рентгене видны размеры камней и видно, что папиллотомию можно было увеличить как минимум на 0.5-0.6 см. И еще: камень, по—моему, не вклинился в термин.отдел холедоха, просто вы не смогли освободить корзину от камня. Тем не менее поздравляю!
"1 грамм собственного опыта лучше чем тонна чужих советов".
Иван Недолужко
6 лет назадВячеслав, здорово! Если помните, мы обсуждали такой случай, вот только делали мы игольчатым ножом прям по вклиненному в устье желчного протока камню...а с изотомом в такой ситуации действительно безопаснее и аккуратнее!
Такие камни, как алмазы, они не ломаются ни Трапезоидом, ни даже обычным металлическим литотриптором! Мне, правда, показалось, что камень вклинился не в самом терминальном отделе, что странно...возможно, дело не столько в малой папиллотомии (она, кстати, для такого конкремента вполне достойная
), а в особенностях анатомии терминального отдела желчного протока (он и при папиллотомии плотненький и толстенькие стенки) или в том, мне показалось по одному снимку, что захватили не самый дистальный конкремент и они (камни) вступили в конфликт на выходе... (но это могло показаться...)??
Сергей Тарабаров
6 лет назадВячеслав БРАВО!
Очень красиво вышел из ситуации. А камни какие, прям как металлические.
Я при таких размерах камней стараюсь использовать для литэкстракции Trapezoid RX Бостона, если и не извлечешь, так хоть или раздавишь или на крайний случай безопасно сбросишь корзинку (с разрушением последней).
Спасибо за видео.