Уважаемые коллеги, представляю Вам второй случай успешного эндоскопического лечения синдрома Бурхаве. В процессе лечения не все было гладко, но уро...
Показать все
Уважаемые коллеги, представляю Вам второй случай успешного эндоскопического лечения синдрома Бурхаве. В процессе лечения не все было гладко, но уроки извлечены, выводы сделаны. Хотелось бы поделиться с Вами данным клиническим случаем. Немного из истории:
Впервые данная патология была описана голландским врачом Herman Boerhaave в 1724 г.
H.Boerhaave был срочно вызван из Лейдена к гранд-адмиралу Голландского флота, барону Jan Gerrit van Wassenaer. Последний после обильного приёма пищи во время обеда вызвал у себя рвоту, после чего у него внезапно возникла острая боль в левой половине грудной клетки и одышка. По прибытии H.Boerhaave констатировал у пациента пульс слабого наполнения и анурию, сохраняющуюся, несмотря на большое количество выпиваемой жидкости. Позднее H.Boerhaave отметил появление подкожной эмфиземы. Cпустя 18 часов после появления первых симптомов гранд-адмирал скончался. На секции H.Boerhaave обнаружил поперечный разрыв всех слоёв стенки пищевода в нижней трети его грудного отдела, частицы принятой гранд-адмиралом пищи, свободный газ и жидкость в левой плевральной полости, а также признаки гнойного медиастинита.
H. Boerhaave описал крайне редкий вариант разрыва пищевода, а именно поперечный, тогда как в большинстве наблюдений встречается продольный разрыв пищевода, впервые описанный A. Dryden в 1788 г. Прижизненный диагноз этого синдрома впервые поставил V.Myers (1858), а первый случай выздоровления пациента с синдромом Бурхаве был описан N.W.Frink (1947): пациент выжил благодаря дренированию плевральной полости.
Летальность при спонтанном эзофагеальном разрыве составляет: на догоспитальном этапе – 75%, послеоперационная – 25-85% (зависит от времени с момента перфорации пищевода до выполнения операции и развития осложнений).
Скрыть
Вячеслав Ринчинов
1 год назадСпасибо, Кирилл! Ваша оценка очень важна для меня, равно как и всех коллег. Случаев с Бурхаве, много потому что выпивают после обильного ужина. Не умеют пить, так лучше и не начинали бы!
Кирилл Шишин
1 год назадСпасибо, Вячеслав, за продвижение методики и законченные хорошие наблюдения. Где только у Вас столько пациентов с Бурхаве. Пищеводы тонкие или кушают торопясь?
Иван Смирнов
1 год назадБольшое спасибо за информативный и развернутый ответ!
Вячеслав Ринчинов
1 год назадИван, спасибо за вопросы. Не исключаю, что экстралюминарное расположение губки будет эффективно, но на мой взгляд, это возможно в случае если давность перфорации не более 24 часов.
В данном случае (также как и в первом случае http://endoscop.tv/videos/290/spontannyy-razryv-pishchevoda-sindrom-burhave-ustanovka-sistemy-vat/ ), от момента заболевания и до установки губки прошло более 7 суток. Гнойные массы просто забьют все поры губки и дренаж не будет работать - это дискредитирует данную методику.
И конечно же, нашей ошибкой была надежда на функционирующие наружные дренажи и губку. Надо было сразу брать на торакотомию, ревизию и дренирование. А после открытой ревизии на мой взгляд нет необходимости губку устанавливать экстралюминарно.
По поводу кормления через назоинтестинальный зонд. У нас не такой большой опыт ВАТ, чтобы не думать про большую хирургию. А если лечение ВАТ окажется не эффективным? И возникнет необходимость эзофагэктомии? Тогда у нас будет в запасе целый желудок, которым мы сможем сделать пластику пищевода в будущем.
В данном случае первую установку системы ВАТ смонтировал с проведением назоинтестинального зонда через губку. Что оказалось не совсем верным - нельзя сильно травмировать структуру губки, потому что быстрее разрушается. В последующем зонд для питания проводил паралелльно - в принципе не вижу в этом больших проблем. Даже лучше - появляется больше возможностей. Главное правильно подобрать специализированный именно назоинтестинальный зонд с утяжелителем. Мы используем B.Braun. Утяжелитель на конце в сочетании с прокинетиками позволяет через несколько часов провести дистальный конец зонда за связку Трейца - и можно кормить.
Иван Смирнов
1 год назадВячеслав, отличный случай! Вопрос: не пробовали ли Вы ставить в первые 3 дня губку не в просвет пищевода, а непосредственно через дефект стенки пищевода в полость с гнойным содержимым? Судя по сообщению американских коллег это имеет смысл :https://www.youtube.com/watch?v=ADiBvpWoe1M.
И второй вопрос: питание пациента всегда осуществляете через назоинтестинальный зонд? Не пробовали ли Вы питание через гастростому с проведением через последнюю интестинального зонда? Не мешает ли назоинтестинальный зонд в просвете пищевода аспирации через губку?
Заранее спасибо!
Вячеслав Ринчинов
1 год назадСпасибо, Константин. Губка от производителя Primed Halberstadt Medizintechnik GmbH, Германия. Аспиратор наш советский - вакуумный аспиратор Лавриновича. Рабочий диапазон 100-110 мм рт ст.
Константин Халин
1 год назадСпасибо за очень интересный случай! Боролись до конца, что называется. Скажите пожалуйста, какой материал был использован для формирования губки, и какой аспиратор использовали для создания отрицательного давления? Спасибо.