Пациентка 1963 года рождения.
Механическая желтуха (развилась без болевого приступа).
В анализах - синдром холестаза (в частности билирубин 67 мкмо...
Показать все
Пациентка 1963 года рождения.
Механическая желтуха (развилась без болевого приступа).
В анализах - синдром холестаза (в частности билирубин 67 мкмоль/л), СА-19-9 72Ед/мл. В остальном без особенностей.
Трансабдоминальное УЗИ - дилатация желчевыводящих путей, подозрение на холедохолитиаз.
МРХПГ - дилатация желчевыводящих путей и ГПП, подозрение на образование БДС.
Дуоденоскопия - БДС не изменен.
ЭУС представлено на видео.
Какая была бы Ваше дальнейшая тактика?
1. Панкрео-дуоденальная резекция (ПДР).
2. ЭУС+FNA (дальнейшая тактика по ее результатам).
3. РХПГ+Стентирование пластиковым стентом и ПДР после купирования желтухи.
4. РХПГ+Стентирование сетчатым покрытым стентом и ПДР после купирования желтухи.
5.РХПГ+Стентирование пластиковым стентом и контроль в динамике (КТ или МРТ через 3-6 месяцев).
6. РХПГ+Стентирование сетчатым покрытым стентом и контроль в динамике (КТ или МРТ через 3-6 месяцев).
7. Другое.
Скрыть
Иосиф Шифт
6 лет назадЭто действительно очень актуальный вопрос - насколько нужна ли пункция при операбельных образованиях с классической картиной рака железы и когда,и как стентировать, и стентировать ли вообще, в данном случае?
Арсен Ванян
6 лет назадУ меня возникает попутный вопрос ко всем коллегам, всегда ли удается пройти за опухолевый блок при эрхпг? И если нет, то какие методики применять дальше? Рандеву, ччх, что-то другое? И следовательно еще вопрос: целесообразно ли тогда вообще выбирать путь стентирования в данной ситуации, или все же стоит передать пациентку хирургам?
Сергей Тарабаров
6 лет назадУ нас в институте, как впрочем и в институте Хирургии и Трансплантологии им. Шалимова (г. Киев) придерживаемся более активной тактики, которую переняли у немцев (Хайдельберг). В случае невозможности достоверно исключить злокачественный процесс с поражением как в данном случае - ПДР. Не длительно существующая механическая желтуха до 250-300 доказано не увеличивает процент осложнений при ПДР и не требует предоперационной разгрузки. Не большая инвазия в портальную вену не является противопоказанием к ПДР. ЭУС пока к сожалению в клинике нет. В институте Шалимова есть, но тоже FNA используется не так часто перед ПДР. Исключение - пожилые пациенты (более 70 лет) - им чаще стентирование + при возможности ЭУС+FNA и химия на основе имуногистохимии. В Хайдельберге оперируют всех вплоть до 95 лет.
У меня вопрос к Михаилу - какой системой ЭУС вы пользуетесь и какими аппаратами? Мы задумываемся над приобретением ЭУС в клинику, выбираем варианты.
Юрий Гарасимчук
6 лет назадВариант 3. Если бы пациентке было 80 лет и дальше, то - РХПГ, стентирование частично покрытыми стентами холедоха и ГП. Все разумные усилия подготовки пациента к операции окупаются сторицей на самой опрации. Это только мое мнение, опыта в таких делах маловато.
Михаил Агапов
6 лет назадУважаемые коллеги. Спасибо за высказанные мнения. По Вашим вопросам - по ЭУС расширен ГПП (по памяти, могу немного ошибаться) хвост 6 мм,тело и перешеек около 8,2-8,4 мм, холедох 12-14 мм, расширены правый и левый печеночный и внутрипеченочные протоки (до 5 мм в левой доли печени). Увеличен со сладжем до 1/2 объема желчный пузырь. На УЗИ был заподозрен холедохолитиаз. Инвазию в вену я не поставил (хотя вполне могу быть не прав) т.к. практически везде видна гиперэхогенная граница между сосудом и образованием. На единственном участке протяженности в несколько мм где она не видна сосуд пересекает расширенный ГПП, который практически сразу после этого слепо обрывается в опухоли. Изменения диаметра сосуда и "+" ткани в его просвете я не нашел. Т.е. образование вполне операбельное. FNA технически вполне возможна, как и стентирование.
Высказанные Вами мнения почти полностью отражают ту дискуссию, которая достаточно часто возникает на ЭУС конференциях в РФ. Основных обсуждаемых вопроса 2 - 1. При характерной ЭУС картине (в сочетании с характерными изменениями на КТ и/или МРТ) соответствующей операбельной опухоли pancreas есть ли необходимость выполнения FNA перед ПДР?
2. При тех же условиях есть ли необходимость купирования желтухи путем стентирования (и каким стентом?). Или части пациентов это необходимо (какой?), а части нет?
Мне кажется, что бы очень интересно и полезно услышать какие подходы в каких клиниках применяют и Ваши аргументы в сторону того или иного решения.
Владислав Коровин
6 лет назад2. ЭУС+FNA (дальнейшая тактика по ее результатам). То же интересует, на сколько дилатированы протоки? И на УЗИ - кроме дилатации ЖВП больше ничего не нашли?
Арсен Ванян
6 лет назадДобрый день, Михаил! Нет ли инвазии опухоли в воротную вену? По такиике следующие мысли:
Пункты 6,7 наверно не очень целесообразны, т.к. пациенты имеют свойство «теряться», и стент, особенно пластиковый, вполне имеет право перестать адекватно выполнять свою функцию скорее чем через 3 месяца. Пункты 3,4: нвверно желтуха не так критична и уровень билирубина не так высок, чтобы делить лечение на два этапа (хотелось бы еще узнать на сколько расширены протоки гпп и холедох). FNA хоть и очень хорошая и прицельная методика, но все же не всегда дает нам ответы на все вопросы. Поэтому наверно ПДР при условии отсутствия прогрессирования желтухи, холангита и тд, хотя FNA, при успешном заборе материала расставит все точки..
Вячеслав Ринчинов
6 лет назадМихаил, если возможно выполнить ЭУС-FNA (я просто не могу оценить возможно ли в данном случае ее выполнить, в силу отсутствия опыта), то я выбрал бы 2 вариант, а дальше по результатам. Если же нет, то ЭРХПГ, стентирование пластиком Fr10 с браш-биопсией, далее дообследование на предмет необходимости выполнения ПДР.