Пациентка 1998 г.р. жалобы на боль в области грудной клетки, тяжесть, возникновение ощущений в работе сердца (перебои). Пациентка повышенной массы ...
Показать все
Пациентка 1998 г.р. жалобы на боль в области грудной клетки, тяжесть, возникновение ощущений в работе сердца (перебои). Пациентка повышенной массы тела (индекс массы тела 35), рост 176 см. Эндоскопия: свободно проходим, слизистая пищевода розовая без особенности. Перистальтика и эластичность не изменена. Зона переходного эпителия (Z-линия) не определяется. Рисунок палисадных сосудов сохранен. Кардиальный сфинктер смещен проксимально и располагается на 32 см от резцов. Далее определяется грыжевая полость и резкая деформация просвета желудка с деформацией угла Гисса. Проекция диафрагмального кольца образована стенками антрального отдела желудка. привратник на 45 см от резцов. Заключение: Гигантская (субтотальная) аксиальная (скользящая частично фиксированная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 10 см, укорочение пищевода. Кардиальная складка по Hill 4 степени.
Скрыть
Владислав Яковенко
4 года назадHill описывал свою классификацию при вскрытиях относительно небольшого числа трупов. То есть, она на самом деле ещё менее физиологична, чем её эндоскопическая оценка. Только рентген и манометрия. Inoue докладывал операции ARMS для лечения грыжи. Пока данных мало. Эндоскопия при грыжах более необходима для выявления метаплазии/дисплазии, которые очевидно необходимо удалить перед хирургическим вмешательством. Так как после оного невозможно их контролировать.
Михаил Агапов
4 года назадЭндоскопическая диагностика грыжи ПОД и вообще состояния нижнего пищеводного сфинктера происходит в абсолютно не физиологических для пациента условиях и поэтому весьма субъективна. Т.К. большинство гастроэнтерологов не знакома к классификацией по hill, мы пишем «при осмотре на реверсе охватывает эндоскоп/не охватывает эндоскоп/в виде колокола (когда можем увидеть зубчатую линию и/или войти аппаратом в грыжевой мешок)» в заключение слово грыжа ПОД выносим только в последнем случае. Клинически значимые грыжи ПОД, как правило сложностей диагностики как эндоскопических так и рентгенологически не представляют. Ну, а тактика это отдельный большой и не эндоскопический вопрос.
Иосиф Шифт
4 года назадГрыжа ПОД интересна нам ,в первую очередь, как причина GERD. Опубликовано много исследований сравнивающих различные варианты фундопликации и длительный прием PPI при GERD. В целом они показали сходную эффективность/безопастность обеих подходов. Соотвественно, выбор метода лечения зависит от эффективности медикаментозной терапии, ее переносимость, стоимости и побочных эффектов, и от личного выбора пациента. При неэффективной терапии PPI, необходимости ежедневного хронического приема высоких ее доз, преобладание срыгивания, как основного симптома и т.д. лапароскопическая фундопликация является методом выбора. При грыже ПОД без или с легко контролируемыми симптомами речь об операции безусловно не идет. Что касается эндоскопической диагностики, то согласно определению грыжа ПОД это промежуток между смещенным вверх гастро-эзофагиальным переходом и диафрагменные сужение размером не менее 2 см. Эндоскопическая диагностика весьма субъективна и зависит от многих факторов, включая и переносимость процедуры пациентом. Классификация Hill может быть использована, однако далеко не всегда корректирует как с данными других исследований, так и клиническими симптомами и для решения вопроса о способе лечения гораздо важнее степень эзофагита по Л-А, наличие метаплазии и т.д., чем степень грыжи по Hill. Соглашусь, что эндоскопия это один из методов диагностики, выставляющий заключение об эндоскопических признаках грыжи ПОД. Рентген и манометрические исследования подтверждают или опровергают это заключение (особенно при грыжах небольшого размера).
Сергей Тарабаров
4 года назадСогласен с Istrate Viorel, ГПОД не так прост как кажется. И к каждому случаю надо подходить индивидуально. В последнее время все чаще сталкиваюсь со случаями п/о проблем, которые гораздо больше беспокоят пациентов чем то что было до - сползание манжетки, чрезмерная крурораффия, пилороспазм, гастростаз, нарастание дисфагии. Далеко не каждому нужно предлагать операцию. Все таки ГПОД это больше нейро-мышечное заболевание с акцентом на НЕЙРО. В той же Европе (Герамния), в последнее время таких пациентов оперируют сейчас гораздо реже чем раньше и называют эти операции - операциями отчаяния.
Арсен Ванян
4 года назадКоллеги, а правомочна ли классификация по Hill при исследовании пациента под наркозом?
Kiosov Aleksandr
4 года назадЯ думаю что когда пишем гигантская, большая и начинающиеся ГПОД это все субъективно.
Kiosov Aleksandr
4 года назадЯ подберу классификация которыми пользуемся и напишу.
Istrate Viorel
4 года назадNB: Очень часто встречаем и пишим - гигантская, большая, начинающаяся грыжа. По каким критериям? Есть ли какие-то стандарты,методрекомендации?
Kiosov Aleksandr
4 года назадСпасибо за комментарий. Всегда описываю кардиальную складку по Hill после осмотра в ретроверсии.
Istrate Viorel
4 года назадСуществует очень щипятильный, но важный момент: дифференциальный диагноз между недостаточностью кардии и ГПОД. Есть классификация Hill по этому вопросу [Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, Aye RW, Mercer CD, et al. (1996) The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastrointest Endosc 44: 541–547], a в ней только 4 степень и около 25% казусов 3 степени являются грыжами. Рентгенологи здесь не помогут. ”Gold standard” радиологии в постановке диагноза ГПОД оправдывает себя только в параэзофагеальных грыжах (4 тип). У эндоскописта намного больше информации по 1,2 и 3 типу ГПОД чем у рентгенолога. Хирурги уже дифференцированно подходят к разным типам грыж. И что очень важно, надо определиться с наличием пищевода Барретта, ерадикация которого очень проблематична после фундопликации.